Поддерживающая терапия и лечение: какие витамины и лекарства могут помочь при коронавирусе

Издание The Insider публикует мнение Тани Мельник, доцента кафедры медицины Миннесотского университета, о том, какие препараты могут помочь при лечении коронавируса, а также, что нужно принимать в качестве поддерживающей терапии.

Приводим основные тезисы.

COVID-19 начинается как амбулаторное заболевание и у большинства пациентов, к счастью, на этом этапе и проходит, но тяжелых случаев тоже достаточно. 

С самого начала вирусной эпопеи большая часть усилий была брошена на спасение тех, кто оказался в больнице, а пациенты на ранних стадиях заболевания изучались мало. 

Понять, кто перенeсeт болезнь без особых осложнений, а кто окажется в реанимации на ИВЛ, очень сложно. Даже в группах риска вполне хватает людей, отсидевших с минимальными симптомами дома – к радости близких и изумлению врачей. 

Впрочем, куда больший шок вызывают пациенты без каких-либо факторов риска, которые тем не менее попали на несколько недель в реанимацию и не всегда из нее удачно вышли. Разобраться, кого действительно стоит лечить, а кого лучше оставить в покое, потому что у них и так все будет в порядке, пока не представляется возможным. Исследования в этом направлении ведутся, но результатов пока мало, и для клинического использования хороших калькуляторов риска на данный момент нет.

В США в качестве этиотропного лечения, направленного на причину заболевания, используют лишь два препарата – ремдесивир, разработанный для лечения лихорадки Эбола и гепатита С, – и плазму переболевших COVID-19 пациентов с антителами. 

Изучается эффект антипаразитарного препарата ивермектин, но пока роль этого недорогого и безопасного лекарства не ясна. Также есть патогенетическое лечение, направленное на смягчение течения инфекции. На этом этапе применяются стероиды, ингибиторы определенных факторов воспаления и антикоагулянты. 

Последний вид лечения – поддерживающая терапия, неспецифическое лечение – как фармакологическое, так и общая терапия.

Лечение

Ранние стадии инфекции при COVID-19 сходны с респираторными вирусными инфекциями. Именно на этих стадиях этиотропная терапия, направленная против размножения вируса, была бы эффективной. Поиски лекарства от простудных заболеваний ведутся давно, но все то, что должно работать в теории и даже работает на клеточном уровне, почему-то отказывается производить какой-либо значимый эффект в клинических испытаниях. 

Пара уже существующих противовирусных препаратов, используемых в лечении вирусных респираторных заболеваний, осельтамивир и рибавирин, действуют на очень ограниченное число вирусов. Эффективность того же осельтамивира оставляет желать лучшего даже против гриппа. И совсем мало кто вспоминает о печальной судьбе плеконарила, который так и не дошел до широкого клинического использования, хотя надежду подавал. 

Что же сейчас можно рассмотреть для амбулаторного лечения коронавирусной инфекции?

Фавипиравир

Этот препарат начинал свой путь в качестве средства против вируса гриппа, но не слишком себя зарекомендовал, против сезонного гриппа его не одобрили. Поэтому в родной Японии его оставили для пандемических нужд: фавипиравир лежал в закромах производителя и ждал своего часа. Корпорация Fujifilm неоднократно пыталась пристроить его для лечения Эболы, лихорадки Западного Нила, вируса Зика и даже бешенства. 

Но фавипиравир показывал не слишком убедительные результаты и снова отправлялся на полку до худших времен. Такие времена, как известно, настали в феврале 2020 года: в лаборатории Fujufilm с препарата привычно стряхнули пыль и отправили в Китай. 

Результаты оказались вполне обнадеживающими: госпитализированные пациенты быстрее избавлялись от вируса, а снимки грудной клетки показывали положительную динамику. С учетом крайне малого количества пациентов в экспериментальной и контрольной группах вывод о необходимости дальнейших испытаний был вполне резонным.

Несколько небольших исследований со времени первой публикации все еще говорят об обнадеживающих результатах, в том числе о том, что вирус у амбулаторных пациентов исчезает быстрее при лечении фавипиравиром. Результатов больших рандомизированных клинических испытаний (РКИ) придется ждать еще долго. 

Работает ли фавипиравир с точки зрения снижения риска госпитализации и смерти – достоверно не известно. 

С учетом того, что этот препарат не утвержден для амбулаторного лечения COVID-19 ни в одной стране мира, рекомендовать его к широкому применению было бы преждевременно. 

Дальнейшее изучение фавипиравира необходимо, в том числе на амбулаторном этапе, хотя бы для определения соотношения риска к пользе.

Гидроксихлорохин и хлорохин - производные хинина

Оба этих антималярийных препарата уже не единожды пытались использовать в борьбе с вирусными инфекциями. 

Об их противовирусной активности известно уже более 50 лет. ВИЧ, аденовирус, гепатит С – гидроксихлорохин (или хлорохин) неплохо подавляли репликацию вируса в культуре клеток в пробирке, но не так успешно справлялись с той же задачей в организме, будь то подопытное животное или пациент. Оба препарата оказались эффективными против вируса SARS-CoV задолго до того, как его более заразный родственник SARS-CoV-2 захватил мир. 

В связи с этим производные хинина были протестированы сначала в клеточной культуре, а потом уже и на людях. Первые исследования с положительными результатами были опубликованы еще в марте. 

Исследования были проведены на нескольких десятках пациентов и не отличались высоким качеством. Тем не менее в считанные дни гидроксихлорохин получил мировое признание и широкое распространение, вплоть до включения в национальные протоколы лечения коронавирусной инфекции.

Начались большие клинические испытания. И если в отдельных ретроспективных исследованиях положительный эффект наблюдался, то ни одно из рандомизированных клинических испытаний не подтвердило эффективность гидроксихлорохина. 

Гипотеза относительно механизма действия препарата менялась от прямого противовирусного эффекта (препятствие проникновению вируса в клетку), иммуносупрессии (снижение риска цитокинового шторма) до вспомогательного эффекта (ионофор цинка). Ключевое рандомизированное клиническое испытание, запланированное Национальным институтом здоровья США, успешно сошло на нет еще в начале лета по причине недостаточного количества добровольцев.

Пока достоверно известно, что на момент госпитализации гидроксихлорохин (или хлорохин) неэффективен. 

Эффективен ли прием одного из этих препаратов на ранних стадиях инфекции – неизвестно. Два клинических испытания не показали эффекта для профилактики или раннего лечения COVID, но в обоих было слишком мало участников. 

Испытания продолжаются, поэтому есть надежда, что хининовый вопрос со временем всё же разрешится.

Антиагреганты и антикоагулянты

Высокой риск тромбоза был выявлен при COVID практически в самом начале эпидемии. Еще весной в публикациях из Италии и США сообщалось об артериальных и венозных тромбозах, обнаруженных на вскрытиях, а также инсультах, инфарктах и тромбоэмболии у пациентов уже после госпитализации. Вопрос о необходимости использования лекарств, препятствующих образованию тромбов, встал очень рано. 

В медицинской практике различают антиагреганты – препараты, препятствующие активации и агрегации («склеиванию») тромбоцитов, и антикоагулянты – препараты, снижающие активность свертывающих факторов крови. 

На данный момент куда больше известно об использовании антикоагулянтов у госпитализированных больных с COVID-19, но при этом вопросов об эффективности и целесообразности этих лекарств осталось очень много.

Вопросов о необходимости и эффективности антиагрегантов и антикоагулянтов на амбулаторной стадии еще больше. К сожалению, каких-либо достоверных данных за месяцы пандемии так и не собралось. Аспирин рассматривали в ретроспективном когортном исследовании госпитализированных пациентов, которые принимали его в течение 7 дней до госпитализации или же получили его в больнице. 

По сравнению с остальными пациентами, в небольшой когорте с аспирином наблюдалось меньше пациентов, которым понадобилась инвазивная вентиляция и лечение в ОРИТ. 

Поскольку большинство из них принимали аспирин до госпитализации по показаниям, ничего общего не имеющим с коронавирусом, то из исследования можно смело сделать заключение, что аспирин в низкой дозе стоит продолжать тем, кто уже его принимает. Прием аспирина на данный момент не может быть рекомендован для лечения COVID как на амбулаторной стадии, так и при госпитализации.

Поддерживающая терапия

Витамин Д

Эффект витамина Д изучался и у больных с вирусными инфекциями, в том числе с острыми респираторными заболеваниями. Довольно большой анализ нескольких РКИ показал снижение риска заболевания при приеме витамина Д. Наиболее выраженный защитный эффект был зарегистрирован у пациентов с недостаточностью витамина Д. 

Регулярный прием (раз в день или раз в неделю) был более эффективен, чем однократные высокие дозы. Но при этом, к сожалению, прием витамина Д не снижал риск осложнений.

Цинк

Интерес к этому элементу и его роли в инфекционных заболеваниях привел к целому ряду рандомизированных клинических испытаний «Цинк против ОРВИ». Тестировали цинк как в целях профилактики, так и в целях лечения, причем среди самых разных возрастных групп.

Обзор всех разномастных исследований очень своевременно вышел летом этого года. Цинк снижал риск ОРВИ у здоровых детей в возрасте до 10 лет, но совершенно не помогал взрослым, причем в любых дозах. Терапевтическое применение цинка способствовало сокращению времени заболевания и облегчало симптомы. 

Пока цинк сражался с ОРВИ, а ученые спорили о роли микроэлементов в лечении инфекционных заболеваний, на арену вышел COVID-19. Заметив знакомые респираторные симптомы, исследователи принялись измерять уровень цинка у болеющих и сравнивать его с уровнем у здоровых людей. В то же самое время клиницисты решили не ждать результатов, а сразу «заковать» COVID цинком, раз у него есть хоть какая-то активность против вирусов. К радости клиницистов уровень цинка в плазме больных оказался куда ниже, чем у здоровых. 

Осторожные увещевания, что уровень цинка в плазме не отражает его уровень в тканях, а при активном воспалении вообще падает быстро, не сильно помогли.

Немного радуют результаты ретроспективных исследований, в ходе которых цинк выдавали вместе с целым набором других препаратов: ученые пришли к выводу, что цинк может улучшать состояние больных. Кроме того, запланировано или уже ведется несколько клинических испытаний с цинком против COVID-19, так что вменяемый ответ по этому элементу вполне может быть получен в обозримом будущем. 

Больших чудес от него, впрочем, ждать не стоит – ретроспективные когортные исследования не всегда подтверждаются рандомизированными клиническими испытаниями. Поэтому на данный момент сделать определенные рекомендации по использованию цинка для профилактики и лечения COVID достаточно сложно.

Витамин C

Витамин С – уникальное вещество, которое прошло клинические испытания в лечении цинги еще до того, как стало известно о существовании витаминов, да и, собственно, о клинических испытаниях. С тех пор о витамине С и его функции в организме узнали достаточно много, в том числе о его необходимости для нормальной работы иммунной системы организма. 

Данных об эффективности витамина С против COVID-19 у амбулаторных больных нет. Низкий уровень витамина С наблюдали у пациентов с тяжелым течением коронавирусной инфекции. Но это не означает, что коррекция дефицита витамина С снижает риск осложнений. 

Факторы риска осложнений COVID-19 (диабет, излишний вес и ожирение) являются факторами риска дефицита витамина С, а острый воспалительный процесс способен быстро снизить его уровень в крови. Риск от приема высоких доз витамина С коротким курсом относительно низкий, хотя пациентам с почечнокаменной болезнью стоит проконсультироваться с врачом – витамин С выводится из организма в форме щавелевой кислоты и может способствовать образованию камней.

Коррекция дефицита витамина С необходима и без COVID. 

Полная версия статьи